Apotheekhoudende Huisartsenpraktijk Jaspers
  • Nieuws
  • Openingstijden
  • Spoedgevallen
  • Avond-, nacht- en weekenddienst
  • Afspraak maken
  • Medewerkers
  • Doktersassistente
  • Bloedprikken
  • Apotheek
  • Apothekersassistente
  • Contact formulier
  • Inschrijvingen
  • Toestemming LSP: volgjezorg.nl
  • Routebeschrijving
  • A
  • A
  • A

Inschrijvingen

Wij zijn geopend voor inschrijvingen van patiënten die in ons verzorgingsgebied wonen: Hengevelde, Bentelo, St Isidorushoeve en delen van Markvelde, Ambt Delden en Diepenheim. Als je twijfelt of je wel in ons verzorgingsgebied woonachtig bent, en je wilt inschrijven bij onze praktijk, kun je dit het beste telefonisch navragen.

Inschrijfformulier

Stap 1 van 6

16%

Persoonsgegevens

Geslacht(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ
DD slash MM slash JJJJ

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

MM slash DD slash JJJJ
(Vereist)
Achternaam
Voorletters
Roepnaam
Geboortedatum
BurgerServiceNummer
 

Gegevens vorige huisarts

Gegevens vorige apotheek

Medische gegevens

Gebruikt u medicijnen?(Vereist)
Naam geneesmiddel
Hoeveel mg
Gebruik per dag
 
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)(Vereist)
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose)(Vereist)
Om welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen gaat het; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof
Bijwerking
 
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?(Vereist)
Welk geneesmiddel geeft problemen?
Welk probleem heeft u?
 
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist)
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen(Vereist)
Gegevens bij vorige huisarts opvragen(Vereist)
Ik geef toestemming aan mijn apotheekhoudend huisarts om mijn medische gegevens beschikbaar te stellen via het LSP.(Vereist)
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
  • Nieuws
  • Openingstijden
  • Spoedgevallen
  • Avond-, nacht- en weekenddienst
  • Afspraak maken
  • Medewerkers
  • Doktersassistente
  • Bloedprikken
  • Apotheek
  • Apothekersassistente
  • Contact formulier
  • Inschrijvingen
  • Toestemming LSP: volgjezorg.nl
  • Routebeschrijving

Contact

Telefoon 0547333245

Apotheekhoudende huisartsenpraktijk Jaspers

Wethouder Goselinkstraat 2B

7496 PB Hengevelde

info@huisartsenpraktijkjaspers.nl

apotheek@huisartsenpraktijkjaspers.nl

 

Routebeschrijving

thuisarts.nl-logo

Patiëntomgeving

Naar de patiëntomgeving
© 2025 Apotheekhoudende Huisartsenpraktijk Jaspers -
  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving
  • Huisregels
  • Klachtenregeling
  • Klachten formulier
  • Beheer